范世友医生的科普号

近年来，随着医学影像学的普及因体检发现“肺部结节”来院就诊的患者不在少数，患者最担心的就是这个“结节”是不是恶性肿瘤，发现了结节该怎么办?为此，我们普及一下肺部结节的相关知识，希望能帮助大家正确认识肺部结节以及有助于结节的治疗与随访措施。肺部结节是指肺部影像学上表现为直径小于3cm，位于肺实质内圆形或类圆形的不透明的密度增高的阴影，称为结节，把大于3cm的类圆形或圆形,边界清晰的阴影叫做肿块。肺部结节可以单发或多发，结节又分实行的、非实性的，非实性结节又分为部分实性的和磨玻璃样结节等。肺内小结节一般是指直径小于10mm的结节。小于5mm的结节又称为微结节。随影像学技术的提高，很多人会在体检或无意中发现，往往很紧张，我们说并非所有的肺部小结节都是或发展为肺癌，有很多都是良性的。但也有一些属于较早期的肿瘤或癌前病变。肺部结节基本分为良性结节和恶性结节两大类，前者包括良性肿瘤、结核病或结节病，炎性假瘤或炎性结节或机化性肺炎，真菌病或寄生虫病及血肿或血管性病变。而后者包括原发性恶性肿瘤，转移性肿瘤。肺内小结节绝大多数临床上并无症状，相当部分患者是在每年常规的健康体检被发现的，如果你发现了肺部结节，先不要紧张、惊慌，首先要带CT影像学片来医院就诊，接受呼吸科、胸外科或放射科医生诊断和评估，对肺部结节性质进行判断，并询问包括吸烟史，职业接触史或是家族肺癌史在内的相关危险因素，并由临床医生根据情况制订合理的、诊治策略。特别重要的是需对这类病例的高危因素进行分析，进而根据所出现病灶的大小，形态、密度与周围组织的关系进行鉴别，并根据病情及时进行临床动态观察或治疗措施。根据国际和国内肺部结节诊断治疗标准，我们根据结节的大小、密度、形态、边缘又分为低危、中危和高危结节。低危结节：直径<5 mm的纯磨玻璃样结节、实性的结节,要每年度随访。连续三年。中危结节：直径5 mm -- 8 mm的的纯磨玻璃样结节、部分实性结节，直径大于8mm无明显恶性CT征象的非实性结节。建议3月、6月、12月、24月持续CT检测，随访时间不小于3年。有生长性建议手术。高危结节：直径>8 mm的部分实性结节，直径≥15 mm实性结节，特别有分叶、毛刺、胸膜牵拉等征象的。采取积极措施，配合其他经查。比如肿瘤标志、肺穿刺病理检查考虑手术手术，或在3个月内复查CT，对有长大的，及时采取手术措施。结节缩小，也持续CT监测，随访时间不小于3年。需要了解的是，不是所有小结节在发现当时就需要进行临床处理，定期随访是一种有效的临床策略，进行动态观察尤为重要，一般对不明原因结节要进行定期随访，根据国际和国内肺部结节的诊断治疗标准，应该在3～6月、9～12月以及18～24个月进行CT扫描，并要将CT扫描结果与以前所有的扫描结果对比，以便早期发现病灶的生长。及时采取措施。尤其对于哪些大于8mm的单发的磨玻璃状结节，更要引起重视，采取积极的观察措施。就年龄而言，小于35岁的人群，恶性肿瘤机率较小，45岁以上人群机率就要高一些，＞55岁的人群机率就大大增加了，对于年纪大于55岁，尤其同时又有长期吸烟史或有家族史的人，是肺癌的高发人群，要注意经常做体检，必要时每年做低剂量CT检另外，我们还应该对于恶性结节的变化规律有所了解，大多数肿瘤细胞按一定时间倍增，不会在三个月之内就长得很快，所以只要在医生指导下CT进行定期随访观察，定期观察肺部结节的变化，是相对安全的措施，不要急于采取不必要的检查和手术给患者带来过多的身体损伤和精神压力。中医认为正气存内，邪不可干，所谓正气失调，一是指正气的不足，包括机体脏器功能减弱和所需物质的亏虚，二是指正气的壅滞与逆乱。包括各种致病因素引起气机失调，导致功能障碍，概括为一个“郁”字。中医认为气血是人体生命活动的基本物质，气血的虚衰与郁滞，就会影响到人的功能状态。机体很多结节性病变，多是由机体免疫力低下，气虚、阴阳失衡，痰湿内蕴、气滞血瘀、痰淤互结而致，因此如果你肺部有了一些结节性病变，在观察期间，采取中医整体调理，调补脏腑、清肺化痰、活血化瘀、软坚散结治疗，可以收到一定疗效。不但可以控制结节的生长，使一些结节消失。同时又可以调节体质，改善免疫力。临床已有很多病例得到证实。本文系何明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

Clinical Observation of Xiaoqinglong Decoction and Qianjinweijing Decoction in Treatment ofChroric Obstructive Pulmonary Disease with Acute Exacerbation范世友，姜成(湖北省襄阳市中医院肺病科，湖北 襄阳441000)摘要： 目的 通过小青龙汤合千金苇茎汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的患者的临床观察，评估小青龙汤合千金苇茎汤治疗AECOPD疗效。方法将2010年6月～2013年12月入住襄阳市中医医院肺病科AECOPD患者84例随机分为两组，两组均予常规平喘、抗感染、抗炎、吸氧等治疗，治疗组加用小青龙汤合千金苇茎汤，对照组吸入信必可。结果 治疗组总有效率90.47％，对照组80.95％，两组有显著性差异(P<0.05)。与对照组比较，能更好改善患者肺功能（FVC、FEV1%、FEV1/FVC）(P<0.05)。结论 小青龙汤合千金苇茎汤治疗AECOPD的疗效满意。关键词：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；中西医结合治疗；小青龙汤合千金苇茎汤中图分类号：R563.1+9 文献标识码：A 文章编号1000 - 07047（2015）06 - 0001 - 02慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是指COPD患者症状出现急性加重, 出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现[1]。近年来，笔者在西药治疗基础上，采用采用小青龙汤合千金苇茎汤治疗AECOPD，疗效较好，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择2010年6月～2013年12月我院收治的患者84例，随机分为两组。治疗组42例，其中男28例，女14例，年龄50～78岁，平均65.4岁；对照组42例，其中男26例，女16例，年龄51～76岁，平均66.4岁。两组性别、年龄、病程和临床表现差异无显著性(P>O．05)，具有可比性。所有病例均符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)AECOPD标准。1.2治疗方法两组均给予常规抗感染，静滴多索茶碱，口服泼尼松，控制性氧疗。对照组加用信必可吸入，2次/日。治疗组加用小青龙汤合千金苇茎汤：炙麻黄、桂枝、炒白芍、炙甘草、细辛、干姜、桃仁各9g，姜半夏、五味子各12g，冬瓜子24g，薏苡仁30 g，苇茎60g，每日l剂、煎2次取汁400mL混合后均分2次服用，疗程为7d。1.3 疗效标准参照《内科疾病诊断标准》[2]进行评定，显效：咳嗽咳痰、呼吸困难、发绀、肺部罗音等症状明显减少消失；有效：咳嗽咳痰、呼吸困难、发绀、肺部哕音等症状减轻；无效：咳嗽咳痰、呼吸困难、发绀、肺部罗音等症状无改善或病情恶化。1.4 统计学方法应用SPSS 12.0统计件包处理，计量资料用x±s表示，行t检验，计数资料行检验，以P<0.05为有统计学意义。2 结果2.1 治疗后两组临床疗效比较（见表1） 表1 2组临床疗效比较（例）组别例数显效 有效无效总有效率（%） 治疗组 4220 18490.47* 对照组 4216 18880.95 与对照组比较，*P<0.05。2.2 两组治疗治疗前后肺功能比较（见表2） 表2 两组治疗前后肺功能比较（x±s）组别 FVC(L) FEV1（%） FEV1/FVC(%)治疗组 治疗前 2.30±0.4440.11±12.10 34.42±10.1（n=42）治疗后2.88±0.30* 58.96±13.25*42.55±12.10*对照组 治疗前2.30±0.5441.35±11.28 35.74±11.3（n=42）治疗后2.66±0.4346.26±12.28 56.85±13.04与对照组比较，*P<0.05。3 讨论《诸病源侯论·逆短气侯》指出：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也”，AECOPD的发生，多因久病肺虚，卫外不固，复感外邪，风寒上受，内合于肺，凝液成痰，邪实气壅，肺气不宣，以致肺气上逆作喘；风寒袭肺，内蕴不解，郁而化热，痰浊瘀热郁蒸成痈，故咳嗽而咳脓性痰，故《证治汇补·咳嗽》云：“肺胀者，动则喘满，气急息重……如痰夹瘀血碍气，宜养血以流动呼气，降火以清利其痰”。综上所述，辨证为外寒内饮、热毒壅肺之证，故拟小青龙汤合千金苇茎汤。本研究创新性应用伤寒、温病理论，采用温阳、清热之法，方中麻黄、桂枝解表散寒，芦根清肺解毒消痈，共为君药，臣药干姜、细辛、半夏温肺化饮，桃仁、薏苡仁、冬瓜仁化浊行瘀散结，佐以五味子、白芍散中有收，甘草为使药调和诸药，诸药合用，寒热并用、攻补兼施，共奏温肺化饮，泄热消痈之功。是以寒饮去、痰热清、肺气降。则咳嗽痰喘诸证皆除。现代药理研究认为，小青龙汤具有良好的止咳、平喘、抗炎、解热、抑菌、抗过敏作用，且能增强人体免疫[2]；千金苇茎汤具有抗炎、改善肺功能和气道黏液纤毛清除功能、止咳、平喘、解热、保护血管内皮系统、增强机体免疫等作用[4]，目前临床上两方均用于治疗慢性阻塞性肺疾病等疾病，取得了较好的疗效，本研究采用小青龙汤合千金苇茎汤治疗AECOPD，结果显示该方较对照组具有更好的抗炎平喘作用，能很好的改善临床症状，改善肺功能，值得临床推广。参考文献[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1): 8-17[2] 贝政平.内科疾病诊断标准（第二版）[M].科学出版社，2001：6-7 [3] 张保国.小青龙汤现代研究与新用[J].中成药,2012,34(2): 340-344[4] 张保国.苇茎汤现代药效学研究与临床运用[J].中药,2010,32(12):2147-2150（收稿日期：2014-12-11 编辑：邵企红）来源：湖北中医杂志2015年06月第37卷第06期第1-2页